................................................................
(pieczęć wykonawcy)

Dotyczy: Zamówienia publicznego oznaczonego znakiem ZP 4/2021

ZOBOWIĄZANIE

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia zgodnie z art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2015r. poz. 2164 ze zm.), zwanej dalej ustawą pzp

Nazwa: …………………………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………………..
Ja(/My) niżej podpisany(/ni):
………………………………….………………………….……………..…………………….
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
…………………………….………………………………….…………………………………
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m/y,
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy pzp, odda Wykonawcy: 
…………………………………………………………………....……………………………..
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
(zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.  ……………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(Nazwa zamówienia publicznego)

przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania ww. zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: …………........…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………..             …………………………………………………
(miejsce i data  złożenia oświadczenia)                                             (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do  składania  oświadczeń    
                                                                                                             woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)